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陈亮恭/在谈长照财源之前

2019-10-14 23:47联合报 陈亮恭

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近日来长照税收制与保险制的争议再起,政府现阶段采取税收制推动长照,并诉求以更少的经费照顾更多的失能者;政府透过税收制推动「优质、平价、普及」的长照,主张三百亿的规画更胜于千亿的长照保险。然而,税收制与保险制长照其实并非天壤之别,两者的根本差异在于是否完整涵盖机构住宿与外籍移工照顾,而这群受照顾者约卅万人以上,占实质需要长照高龄民众的六成,议题的真正核心在于政府想提供什么样的长照。

若政府推动长照决定完整支付住宿型长照与外籍移工,总金额就是千亿以上,税收制与保险制长照所估计金额相去不远,评估长照财务必须确认政府长照涵盖范围,这笔帐才算得清楚,接下去谈财政纪律、财源筹措与永续发展较为合理。否则,徒然创造收取大笔金额的架构后却难以执行,也无助长照发展。然而,住宿机构与移工看护费用都是民众的家庭支出,而使用这些服务的个案多为失能与失智程度较重的个案,盖无排除照顾而由民众自行支出之理,但现况却是未能完整涵盖,无怪乎民众觉得现行长照未能妥善照顾中重度失能长者。

许多住进安养机构的长者与家庭,因被排除在长照2.0补助之外,机构支出的负担沉重,...
许多住进安养机构的长者与家庭,因被排除在长照2.0补助之外,机构支出的负担沉重,不仅花光积蓄,还要面临自己也无法养老的窘境。 图/联合报系资料照片
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需要关注的不仅是税收制长照财源不稳的状况,政府可透过修法与加税每年收税千亿,由政府、雇主与个人共同分摊的千亿保险费,或许专业论述有差异,但民众的感受可能差异不大,民众或许普遍都是「收入没涨,支出连涨」的感受,更何况长照保险从零岁纳保虽减少个人保费负担,但家户中主要投保人连眷属的保费合计,整体支出也不只一个便当。

由此观之,经费来源或非主议题,关键在于长照的涵盖范畴。日本在持续上升的长照经费压力下,大多数经费已经集中于照顾中重度失能与失智长者,而缩减轻度失能照顾与预防性介入的服务,将社区失能失智预防与健康促进整合,将经费配置进行调整;而台湾那卅万家人自行照顾的中重度失能及失智长者,却还难以得到完整的支持。

长照推动更值得关注的是税收制所带动的行政作业,因为税收进入政府总预算之内,公务预算的编列也需要法源,还与岁入岁出、政府预算规模、立院审查、预算执行与结算等有关,相关预算秉持公务机关执行原则,中央将预算拨由地方执行,而政府公务预算如何补助个人?如何采购服务?这就是福利补助或政府采购流程,这些正是长年为人诟病的行政作业,以税收制推动的长照,不免将长照公共化,其结果就是一连串行政流程.增加公务员与业务执行人的负担,也影响服务效能。

公共化是许多欧洲福利国家的政治主张,政府收取人民高额税金,进而出面办理相关服务,从业人员均为广义公务员,而如此推动的国家,医疗与长照均透过税收与服务公共化而运作。近年来,即使是北欧国家也将医疗与长照服务转型为公办民营,鼓励私人企业承包政府的医疗与长照业务,将整笔预算而非部分服务交付承包业者,北欧国家推动私有化的缘由在于运作效能及行政成本。

思考永续财源对长照推动至为关键,但财源所附属的行政运作不可轻忽,民众除了在乎缴费外,长照服务内容与取得方式恐怕更为重要。(作者为台北荣总高龄医学中心主任)

长照保险失智

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