作家
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| 2007/05/22 19:57:16 | ||
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侯文咏请到老 侯文咏（以下简称侯）：日前台机电请到麦可波特演讲，他是在哈佛商学院讲竞争策略以及竞争优势的教授，他在演讲中提到，台湾不断用控制工本的方式来维持医疗情况，让医生看病的时间减少，他认为这是一个「癌症」。他还认为控制工本应该是用来创造品质，而非减少花费。另外，他觉得我们对于医疗的价值要慢慢改变，要创造一个以专科医院、以病人为中心的治疗方式。 侯：你刚刚讲到品质，什么是品质？ 黄：比如说国内洗肾的百分比是全世界最高的，用掉健保的8％，癌症也是8％。对于糖尿病病人如有好品质的照顾，心脏疾病会减少，肾脏排蛋白质的问题可以减缓，洗肾机率就减少，脚溃疡因此不会得到感染，也因此对于病人的生活品质影响是非常大的。 侯：所以这品质是说，我要做有效的医疗，让病人看愈少次病，愈有效医好疾病？ 黄：对。假如你支付一个医生看病，支付得很少，这个医生看病的时间就会很短，另外他在同一时段内要看很多病人，每个病人都没有办法精确找到病因所在，医生也无法好好说服病人来与医生协作，因此医生用很短的时间，在病人不了解医生为何做这些事情的时候，就开一大堆药、一大堆检验，因为你花时间少，你就想要用检验和药物来处里问题，所以国内药物的花费就会非常高。美国2003年的数据显示，有10％是用在药物（处方药），而台湾是25％，所以这多出的15％应该是给医生更多的时间去看病，并要求医生看病要看好。而且你要有品质的测量方法与结果统计，假如说你没有结果，他可以说不付费，所以病人的健康就受到保障。假如每一个医生花时间是在了解病人、了解疾病的程度如何，给予适当的治疗，避免疾病的发生，这样可以省很多的钱。 侯：我以前到国外看别的医院，他们的行程表都是：一个麻醉主治医师，他今天就跟着一个手术室的主治医师，他们今天可能就开了两台刀，那这样 黄：那是一种被动的医疗行为。因为有问题才去，而不是先看到问题还没发生就处理。 侯：更糟糕的是，到五、六点的时候，我还在手术室。其实大部分的 黄：麦可波特就讲，要看结果。因麻醉而出事的频率，在台湾是非常的高。 侯： 黄：这比日本、美国都要高。人命是无价的，第一要尊重生命，才不会在病人出院后有各样的医疗纠纷。再来麦可波特也讲，这是在台湾没有做的：照顾一个病人，要从开端到以后通通都照顾得完完整整，不是说只照顾一次而已，而是把这个病整个照顾好，这个名称用英文讲是IPU，意思就是综合的（Integrate），职业照顾病人的（Practice），一个单位（Unit）。IPU的观念是说，假如你有乳癌，从诊断到手术、到化学治疗，再到放射治疗，再跟踪到完全痊愈，这个过程就是由一个团队来运行，所以你可以看出她的存活率会怎样。我在台湾的统计，假如乳癌第四期，或一个乳癌复发的病人，所需花费是第一期病人的6倍，所以这是5倍的浪费；但是假如早一点发现，早一点治好，有一个团队来处理，病人就不必跑来跑去，就在一个单位里面，把她的问题处理好。麦可波特在美国统计，也一样是6倍，很巧。所以我觉得提升品质、注意结果，有一个协作集成的团队来全程的照顾病人，这是最省钱的。 侯：在台湾，病人看愈多次病，检验愈多，医院拿到的健保的费用就愈高。另外医院的评鉴有分医学中心…等等各种类别，医学中心拿到的给付点数是最高的，有时候1块钱，医学中心可以付到0.85元，所以所有的医院想尽办法要成为医学中心。那医学中心怎么评鉴呢？他可能就会评鉴有多少的教授、多少的师资，还有多少的设备，但并没有评鉴病人的治愈率有多高。所以在这方面完全没有评鉴的情况下，麦可波特讲说，这是一个癌症。那和信医院已有运作18年的时间，你们有一些在别人眼中是亏钱的坚持，好比初诊就一定要3、40分钟。 黄：我们医院护士与病人的比率是国内医院的3倍，我们是1.5，国内医院是0.5。我们平均有400位护士，我们是开160床，全院任务人员是970几位，所以是5到6个人照顾一个床。病人在出院的时候，我们有也门诊继续照顾他。我们的做法是，在最短的时间内，给病人最有价值的照顾，后续有门诊跟踪，然后我们有一个很重要的事情就是：搜集信息。每一个病人都搜集，而且是前瞻性的搜集，就是说，你今天做的事情，我今天就搜集，而不是我三个月才搜集、一年后才搜集，因为大部分的医疗院所都是一年后或几年后搜集。搜集了以后，我们就可以看出做到了什么地步。 侯：你们有自己品质的一个监管。 黄：对，假如说我们没有做到，我们就要马上优化。 侯：你们怎么做优化？会开一个会议吗？ 黄：对，这就是我们所谓的PDCA，就是看到问题，搜集数据，分析与行动，看到结果后再求进步。假如跟护理有关，护理人员就要主动做PDCA；假如是医师， 侯：像您也曾担任过卫生署品质委员会的主任委员，那这样的制度方式有推动到全台湾的医院去吗？有碰到困难吗？ 黄：有碰到一些困难。比如说我这主任委员是被聘请的，但很多委员都不是我聘请的，理论上应该是主任委员被聘请之后，他去决定谁是委员会的委员，然后才能够去推动事情。另外一个问题是，每次开会时，我都要先提出我要讲些什么，然后找人来做报告，从报告中我才知道没有做到的地方在哪里。比如说，我会请国健局的人来报告说，他的子宫抹片、子宫颈癌症控制的情形是怎样；我会请肺结核感染方面的人来报告。但都要我主动做这些安排，我必须常常用我医院的人帮我的忙去做这些事情，那等于就是花了我们医院的钱。 侯：呵…可是这结果好像也只是做为署长的参考，对不对？ 黄：理论上是给署长做为参考，而且有纪录，但是署长用不用这信息做参考做改进，这是他的责任，我就没有管到他。 侯：对，可是就一般民众，他们一定想说：「那为什么不干脆把这种医疗品质…」 黄：要带出去，要不在政府机构里面。 侯：或者是说，我们真的要做一个评鉴出来，说将来也会影响到健保的给付？ 黄：所以后来我做一段时间以后，我就建议说，一定要变成一个第三者、公正的团体。不受政府的管制，也不受民间金钱的压力，或者是立法院的压力。在美国有公正的第三者，他们叫做是JC，以前叫做是JCAHO，这是一个医院的评鉴机构，是一个公益事业，不属于政府也不属于医疗单位。 侯：不过台湾现在有一个医院评鉴委员会… 黄：医策会，但是医策会是在卫生署下面。所以医策会应该是独立的，或者不要有医策会，而设另一个第三者公正团体。另外它的存在不是由政府拨预算，立法院也会说：「这是政府的钱啊，我要管。」我们就是因为在政府下面，受到政府的指示，也就不是客观的第三者。 侯：就是我们会蛮配合健保的给付方式，然后来做一个评鉴。 黄：完全配合，同时我们又受到各个医学中心…因为这些委员里面，主要都是医学中心的人，所以他们有他们保护自己的想法。假如是第三者公正的团体的话，他就不受医界的影响，而且里面的任务人员是聘请进来，完全没有瓜葛的人，而且是专任的，不像现在是临时叫着去开会、临时去评鉴的时候去评鉴。 侯：因为大家正职可能都是某某医学中心的教授、某某医学中心的主任。 黄：然后每个人都有一点点顾虑，比如说，如果我评鉴别人讲重一点的话，可能下一次别人评鉴我的时候，有不同的态度，所以就很不容易公正了。另外，里面的任务人员不是受过专职评鉴训练的人，现在评鉴的人只是以前 侯：麦可波特说，台湾医学进步，国民寿命延长，医疗支出不断上升，但如果只是用控制工本，把药价压缩、时间缩短，那事实上不但医疗品质没有提升，我们也看到，反正医生为了赚一样多的钱，那医院为了同样的收入，他就看得更多，要医生逼得愈来愈快，我现在看门诊的时候发现说：你看得慢，还会被小姐笑耶：「喔，你也不是教授，人 黄：就是你得到的比所花的钱更多的，是更好的。也许当前的健保有一部分是真正得到有价值的医疗，也有不少的部分没有得到有价值的医疗。所以信息平台的设立，而且怎样测量这东西是非常重要的。在国内，健保的数据是非常不错，但它是医疗利用的信息，这个缺点是，到底高血压用了多少药、用了多少钱，但它没有说高血压有没有治好… 侯：用多少钱治好多少病。 黄：没有量，比如说用这个药之后，高血压变成正常血压，中风率减少，这个才是我们要的，我们价值的测量是这个东西。而不是我花了多少钱、健保花了多少钱在买药上面，应该是以结果来测量有没有价值。价值的测量有一定的方法，方法很简单的，比如说，糖尿病引起肾衰竭的频率，假如说原来在一万个人中，有五 侯：三分钟基本上就是安排检测而已，还有开个药。 黄：还有要在发现疾病之后，尽速地找出正确的诊断，然后再在适时的时段内提供正确的治疗，就是Timely Treatment，在这治疗的过程中，要避免错误的发生，这就是有价值的医疗。所以每一个医疗院所都有必要提出说，它所照顾的病人，他的病到底有没有照顾好？照顾好的频率有多少？假如它低于应该有的，那应该要改进，这样的话，每一个医院都会拼命地努力，去竞争提出最高品质的医疗。在美国有一家医院，在1960年代我去的时候是家700床的综合医院，现在2007年，它是一个以疾病为中心的医院，但它不是以综合医院看一般疾病为主，它是看那种看不好，或者困难度很高的，它就是第三级作业。所以它里面就有癌症中心，有心脏病中心，有艾滋病中心，有眼科中心，以这样子来经营，而不是说我是一个很大的综合医院。所以你可以看到从1965年到2007年，它已经变了，它以前也不注意这些。 侯：好像在美国的医疗发展，它有一阵子在变大，往专科的方向走。 黄：麦可波特也希望说，未来趋势是，基层提供一般照顾，医院型态要转变成治疗不同重要疾病为主的专门医院，而且品质要好，要测量结果。治愈率不错，你就有竞争力，治愈率低，你就要关门了。所以他特别强调说，我们的医疗，是用二 （内文若有不正确的地方，请指正。飞碟电台侯文咏的《侯文咏时间》，是96年间的广播节目，周一到周五，傍晚5点到6点。） |
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