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| 2008/06/04 12:27:56 | ||
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彰化基督教医院血液肿瘤科 张正雄 搭乘长荣航班飞往洛杉矶，随后转机至芝加哥参加美国临床肿瘤医学会 (ASCO) 年会途中，研读今年一月份发表于血液学杂志 (Blood) ，美国血液学医学会 (ASH)/ 临床肿瘤医学会的 2007 年红血球生成刺激素 (erythropoiesis-stimulating agent; ESA─ 包含 epoetin 及 darbepoetin) ，于癌症病人的贫血症之临床使用准绳。这是两个学会，于 2002 年发表第一个依实证医学的原则，针对这一主题的临床准绳更新版。这些年 ESA 在癌症相关贫血症的使用上，一直有些未定论的议题。比如说长短效药品间是否有疗效差异 ？ 理想的血色素目标值 ？ 是否有造成癌症恶化、影响病患生命与增加静脉血栓与梗塞的风险等 ？ 这次的准绳针对以上议题以实证医学的原则去做文献收集与分析，有部分已经有较清楚或确切的证据，我将就因此所做的主要修正作介绍 ： 1. 对于 epoetin 与 darbepoetin 疗效比较的建议 ： 根据广泛与系统性的文献分析于化学治疗引起的贫血部分，两类红血球生成刺激素有相同的结果。而 FDA 针对两者也给予相同的癌症相关适应症、用药警告与提醒，因此可以认为两者在临床疗效与安全性是相等的。于 epoetin( 不管是 α 或 β 型 )FDA 核准的初始剂量是 150U/kg 每周三次或 40,000U 每周一次皮下注射，而 darbepoetin 则是 2.25μg/kg 每周一次或 500 micrograms 每三周皮下注射一次。其他的注射或用药方式并无法获得一致的临床结果，如血色素的上升或输血次数的降低等。 2. 有关增加血栓或梗塞的风险与建议 ： 临床医师在处方 epoetin 与 darbepoetin 之前，必须谨慎评估病人发生血栓与梗塞的风险。因为单一的随机性临床试验或系统性分析随机性临床试验的结果，都显示两者会增加血栓与梗塞的风险，虽然没有特殊的危险因子被这些文献报告，但是临床医师一定要小心的针对此做风险评估。过去已经知道的血栓与梗塞之一般危险因子如过去血栓病史、手术后、长期卧床或活动量低都须注意。多发性骨髓瘤 (multiple myeloma) 患者曾接受 thalidomide 、 lenalidomide 、 doxorubicin 或类固醇治疗会增加风险曾被报告，所以要特别小心。当前也尚无使用阿斯比林 (aspirin) 或抗拟血剂可以优化此问题的文献被发表。 3. 于未做化疗治疗的癌症病人使用之建议 ： 当前已有实证支持，使用 epoetin 或 darbepoetin 于治疗低危险群的骨髓分化不良症候群 (low-risk myelodysplasia) 之贫血。至于在多发性骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤 (non-Hodgkin’s lymphoma) 或慢性淋巴球性白血病 (chronic lymphocytic leukemia) 合并的贫血症，则无高品质的文献报告去支持不配合化学治疗，而将红血球生成刺激素当单一的治疗。去年三月一篇向 FDA 提出报告的研究也强烈建议，排除使用红血球生成刺激素于未接受化学治疗的实体肿瘤与非骨髓性血液恶性肿瘤患者，去治疗癌症或恶性疾病相关性贫血症。因此当前两类药品的处方警语被加上如下帮助 ： 使用红血球生成刺激素，于未接受化学治疗或放射治疗的活动性恶性疾病之患者，如将目标血色素值设置为 12g/dl ，将会有增加死亡的风险。红血球生成刺激素不适用于此类病人。 4. 血色素目标值 : 当治疗后血色素值超过或接近 12g/dl 时， epoetin 与 darbepoetin 的剂量就需做调整，以能维持血色素值稳定即可。有关剂量的调整方式建议参考 FDA 去年 11 月公布通过的原则 ( 如表一 ) ，特别是考量静脉血栓与梗塞的风险，当任何两周内血色素上升超过 1g/dl 与血色素超过 11g/dl 时就须开端做剂量降低的计画。 表一.红血球生成刺激素(ESA)的剂量 (此表是FDA于 November 8, 2007公布的新的剂量建议表)
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